Krwawienie podpajęczynówkowe bez tęniaka
Najczęstszą przyczyną nieurazowego krwawienia podpajęczynówkowego jest pęknięty tętniak wewnątrzczaszkowy (więcej informacji tutaj). Zdarzają się jednak sytuacje, gdy do takiego krwotoku dochodzi bez obecności tętniaka ani rozpoznania malformacji naczyniowej. Są to tzw. “negatywne krwawienia podpajęczynówkowe” - opisane poniżej.
Źródło: Case courtesy of Matt Skalski, Radiopaedia.org From the case: rID: 21542
Nieurazowe krwawienie podpajęczynówkowe bez tętniaka ani malformacji naczyniowej
Częstość krwawienia podpajęczynówkowego bez tętniaka może stanowić aż do 7-10% wszystkich krwotoków podpajęczynówkowych. Jest to różnorodna grupa chorób i lepszym określeniem jest “angiograficznie-negatywny krwotok podpajęczynówkowy”. Termin ten, czasami skracany do “negatywnego krwotoku podpajęczynowkowego” oznaczaja, iż w badaniu angiografii naczyń mózgowych (DSA) nie uwidoczniono potencjalnego źródła krwawienia (takiego jak - najczęściej - tętniak naczyń mózgowych). Warto zaznaczyć, iż najczęstszą przyczyną krwotoku podpajęczynówkowego pozostaje uraz głowy, nie mniej wszystkie poniższe opisy, dla uproszczenia, będą dotyczyć nieurazowych krwawień podpajęczynówkowych.
Pacjenci z angiograficznie-negatywnym krwotokiem podpajęczynówkowym zazwyczaj są młodsi, rzadziej występuje u nich nadciśnienie tętnicze i częściej są to mężczyźni (w porównaniu do pacjentów z krwawieniem podpajęczynówkowym z tętniaka).
Do przyczyny nie-uwidocznienia tętniaka w badaniu angiografii zalicza się:
niepełna angiografia (nieobejmująca np. odejścia tętnic dolnych tylnych móżdżku)
badanie poruszone - np. przy pobudzonym pacjencie
zniszczenie tętniaka przez krwotok
wykrzepienie tętniaka przez krwotok
tętniak za mały aby go uwidocznić; chociaż tzw. “mikro-tętniaki” mogą być źródłem krwawienia podpajęczynówkowego, ich naturalna historia i optymalne postępowanie nie są poznane
brak wypełnienia tętniaka spowodowany pokrwotocznym skurczem naczyń
Nie-tętniakowe krwawienie podpajęczynówkowe którego źródła nie widać w badaniu angiografii naczyń mózgowych:
angiograficznie niewidoczna malformacja naczyniowa
krwawienie okołośródmózgowiowe
W praktyce klinicznej dużą część angiograficznie-negatywnych krwotoków podpajęczynówkowych stanowią tzw. “krwawienia okołośródmózgowiowe”. Jest to na tyle częste, iż jakkolwiek nie są to tożsame te same terminy, na co zdarza się ich używać wymiennie.
Krwawienie okołośródmózgowiowe (PNSAH)
Krwawiwenie okołośródmózgowiowe (po ang. “perimesencephalic nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage” jest starą nazwą, zastąpionąaktualnie przez “pretruncal nonaneurysmal SAH - PNSAH) ma swoją nazwę ze względu na główną lokalizację krwawienia - do przodu od pnia mózgu.
Ze względu na brak szczegółówych kryteriów diagnostycznych literatura naukowa opisującą krwawienie okołośródmózgowiowe jest ograniczona. W powszechnej opinii PNSAH uchodzi za łagodną chorobą co oznacza dobre wyniki odległe, niskie ryzyko ponownych krwotoków oraz opóźnionego niedokrwienia mózgu (tzw. pokrwotocznego skurczu naczyń).
Przykład krwawienia okołośródmózgowiowego w badaniu CT głowy bez kontrastu.
Źródło: Case courtesy of Saqba Farooq, Radiopaedia.org From the case: rID: 10489
Przykład krwawienia okołośródmózgowiowego. Zielonym kolorem obrysowano hiperdensyjną (jasną) krew w zbiornikach przedmostowym i okalającym. Źródło jak obok.
Dokładne źródło krwawienia w PNSAH pozostaje do ustalenia. W opisanych literaturze 3 przypadkach, w których u chorych wykonano chirurgiczną eksplorację, nie znaleziono nieprawidłowości anatomicznych.
Wśród spekulowanych etiologii PNSAH wymienia się pęknięty perforator (drobne naczynie tęnicze), naczyniaka jamistego, rozwarstwienie tętnicy podstawnej wewnatrzświatła. Ponadto opisywany jest związek anormalnej żylnej anatomii, obejmujący pierwotny wariant żyły Rosenthala (co według niektórych autorów ma skutkować krwotokiem na skutek centralnego nadciśnienia żylnego).
Obraz kliniczny obejmuje silny i nagły ból głowy z objawami oponowymi; pacjenci zazwyczaj są w dobrym stanie ogólnym (w przeciwieństwie do tętniakowatego krwotoku podpajęczynówkowego, w którym przy zachorowaniu pacjent może być w ciężkim stanie).
Rozpoznanie PNSAH
Uproszczone kryteria diagnostyczne obejmują:
badanie obrazowe (CT lub MR) wykonane w ciągu 2 dni od zachorowania z spełnieniem kryteriów anatomicznych PNSAH
negatywna, dobrej jakości, 4-naczyniowa angiografia
odpowiedni obraz kliniczny (zachorowanie bez utraty przytomności itp.)
Postępowanie i rokowania
Ze względu na ryzyko zabiegu, większość ekspertów nie zaleca powtórnej angiografii.
Optymalne leczenie nie jest w pełni ustalone. Większość rekomendacji zaleca leczenie objawowe (np. bólów głowy, zaburzeń jonowych, zaburzeń sercowych itp.)
W aktualnie obowiązującej literaturze PNSAH uchodzi za “bezpieczną” chorobę ponieważ nie wymaga leczenia neurochirurgicznego ani endowaskularnego, ryzyko ponownego krwotoku jest niskie, a prognoza - dobra. Jednakże, ten trend został ostatnio podważony: w publikacji z grudnia 2023 w czasopiśmie Neurosurgery, autorzy Khosdelazad i wsp. zwrócili uwagę, iż w grupie pacjentów z PNSAH również istnieją deficyty poznawcze, i to takie, które nie ustępują w długo-terminowej obserwacji.
Pewnym jest, że konieczne są dalsze badania, aby lepiej poznać i zrozumieć naturę PNSAH.
Źródła:
Radiopaedia.org
Handbook of neurosurgery, 9th ed., Greenberg, Mark S., M.D., New York : Thieme
Khosdelazad S, Jorna LS, Rakers SE, Koffijberg R, Groen RJM, Spikman JM, Buunk AM. Long-term Course of Cognitive Functioning After Aneurysmal and Angiographically Negative Subarachnoid Hemorrhage. Neurosurgery. 2023 Dec 1;93(6):1235-1243. doi: 10.1227/neu.0000000000002559. Epub 2023 Jun 5. PMID: 37272715.
