Kwalifikacja do leczenia

 Kwalifikację do leczenie niepękniętych tętniaków naczyń mózgowych można sprowadzić do pozornie prostego rachunku: porównaniu ryzyka naturalnego przebiegu choroby i ryzyka leczenia. Przez ryzyko naturalnego przebiegu choroby rozumie się ryzyko pęknięcia tętniaka w całym życiu Pacjenta, gdyby nie podejmować żadnych działań. Pęknięcie tętniaka to stan zagrożenia życia, związany z dużą śmiertelnością (o którym można więcej przeczytać tutaj). Natomiast celem leczenia niepękniętego tętniaka jest zabezpieczenie przed tym zdarzeniem. Zatem jeśli ryzyko naturalnego przebiegu choroby (tzn. ryzyko pęknięcia tętniaka, gdyby nic z nim nie robić) przewyższa ryzyko leczenia, wówczas pacjent powinien być leczony. Odwrotnie, jeśli ryzyko leczenia jest większe niż naturalny przebieg, wówczas rozsądniejszym postępowaniem jest obserwacja.

 
 

Powyższy schemat jest tylko pozornie prosty, gdyż oszacowanie ryzyka – zarówno przebiegu naturalnego choroby, jak i leczenia – obejmuje wiele różnych czynników. Pod uwagę bierze się m. in. rozmiar tętniaka i jego morfologię, występowanie mnogich tętniaków, przebyte krwawienia podpajęczynówkowe, wywiady rodzinne, inne czynniki ryzyka, a ponadto stan ogólny pacjenta, jego wiek, przewidywany czas życia, ryzyko związane z leczeniem. Wszystkie powyższe czynniki muszą być ocenione dla konkretnego przypadku i konkretnego pacjenta. Znaczenie może też mieć nastawienie psychologiczne pacjenta - gdy np. pacjent bardzo boi się proponowanego leczenia lub gdy nie chce żyć z koniecznością wykonywania okresowych badań kontrolnych obserwowanego tętniaka.

Jest to skomplikowany proces, często również arbitralny i uzależniony od doświadczenia i preferencji danego ośrodka. Zatem możliwe i w praktyce dość częste są sytuacje, gdy ten sam tętniak przez jednego neurochirurga jest kwalifikowany do leczenia, a przez innego do obserwacji. Próbą rozwiązania takiej sytuacji jest podejmowanie decyzji terapeutycznych konsyliarnie, na posiedzeniach neuronaczyniowych – tak jak jest to od lat promowane i wykonywane w Klinice Neurochirurgii UCK WUM.

W przypadku kwalifikacji do obserwacji, konsultujący lekarz powinien zalecić metodę i harmonogram badań kontrolnych. Natomiast po zakwalifikowaniu do leczenia należy wybrać jego metodę (wewnątrznaczyniową albo mikrochirurgiczną).

Niezależnie od kwalifikacji, ze strony Pacjenta bardzo ważne jest unikanie modyfikowalnych czynników ryzyka pęknięcia tętniaka – przede wszystkim niepalenie papierosów oraz dobra kontrola nadciśnienia tętniczego.


Próbą pomocy jest np. skala PHASES opublikowana w 2014 r w czasopiśmie Lancet Neurology, opracowana na podstawie 6 prospektywnych, kohortowych badań, za pomocą której można oszacować uśrednione 5-letnie ryzyko pęknięcia tętniaka.

Skala PHASES

 

Greving JP, Wermer MJ, Brown RD Jr, Morita A, Juvela S, Yonekura M, Ishibashi T, Torner JC, Nakayama T, Rinkel GJ, Algra A. Development of the PHASES score for prediction of risk of rupture of intracranial aneurysms: a pooled analysis of six prospective cohort studies. Lancet Neurol. 2014 Jan;13(1):59-66.


Inną skalą użyteczną klinicznie jest skala UIATS (The unruptured intracranial aneurysm treatment score) opublikowana w 2015 r. w czasopiśmie Neurology przez multidyscyplinarny konsensus specjalistów i stanowi próbę skwantyfikowania czynników ryzyka. Na jej podstawie możliwe jest wskazanie preferowanego postępowania (leczenia niepękniętego tętniaka albo jego obserwacji). Różnica 3 i więcej wskazuje dane, indywidualne postępowanie, przy różnicy poniżej 3 rekomendacja nie jest definitywna na podstawie skali UIATS.

Skala UIATS

Etminan N et al. The unruptured intracranial aneurysm treatment score: a multidisciplinary consensus. Neurology. 2015 Sep 8;85(10):881-9. doi: 10.1212/WNL.0000000000001891. Epub 2015 Aug 14. PMID: 26276380; PMCID: PMC4560059.